112 – Notfallnarkose nach Empfehlungen der DGAI 2015

Seit der Veröffentlichung der DGAI/BDA Empfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose (Bernhard M. et al.  Handlungsempfehlung: Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen. Anästh Intensivmed 2015;56:317-335 ) und des prähospitalen Airwaymanagements (Timmermann T. et al. Handlungsempfehlung für das präklinische Atemwegsmanagement. Für Notärzte und Rettungsdienstpersonal. Anästh Intensivmed 2012;53:294-308) gibt es tragfähige Empfehlungen in Deutschland, an denen sich Notärzte orientieren können. Diese Empfehlungen sind aber immer noch sehr breit und diskutieren fast jedes nur verfügbare Medikament zur Narkose.

Hier soll der Versuch gemacht werden, eine einseitige, visualisierte SOP/Checkliste vorzustellen, die sinnvoll eine Handvoll Medikamente vorschlägt. Hierzu gehe ich auf einige Medikamente besonders ein, während ich andere, die ich nicht favorisiere, auch nicht diskutiere.

Welche Narkosemedikamente?

Ich bin der Meinung, daß Es-Ketamin ein ausgezeichnetes Hypnotikum und Analgetikum ist und zudem sehr gut geeignet  für das Atemwegsmanagement bei instabilen Patienten ist. Ich kann mir Es-Ketamin als primäres Einleitungsmedikament für alle Patienten, außer bei Kardio-Patienten, vorstellen.

Als Dosierung würde ich die DGAI- Empfehlung mit Es-Ketamin 1,0 mg /kgKG unterstützen.

Für die Notfall- Narkose für Kardio- Patienten würde ich persönlich Etomidate präferieren. Da ich aber aus der Diskussion zur Nebenniereninsuffizienz weiß, daß Etomidate in vielen Abteilungen unerwünscht ist, halte ich es für nicht zielführend Pro- und Kontra- Argumente in epischer Breite auszutauschen. Aus diesem Grunde orientiere ich mich an der DGAI- Empfehlung und würde Midazolam 0,2 mg/kgKG als Einleitungshypnotikum für kardiologische Patienten zur Notfallnarkose unterstützen. (Natürlich ohne Ketamin).

Bei der Wahl des Relaxanz geht es um die Minimierung der Gefährdung des Patienten und der Schaffung optimaler Intubationsbedingungen. Es gibt viele gut Gründe für Succinylcholin, wie die große Erfahrung mit dem Medikament und die kurze Wirkdauer zeigen. Dabei ist aber nicht das unerwünschte Wirkungsprofil mit Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen bis zur Asystolie und Maligne Hyperthermie zu vernachlässigen.

Mit Rocuronium steht ein effektives und sicheres Medikament zur RSI zur Verfügung. Als Antagonist wird Sugammadex in fast allen Klinken auf der ITS, im OP und/oder im Schockraum vorgehalten. Die Gabe von Succinylcholin ist innerklinisch zur RSI unter diesen Umständen fast schon schwer zu rechtfertigen.  Bei richtiger Indikationsstellung zur prähospitalen Notfallnarkose fällt außerdem der einzige Vorteil von Succi (nämlich die kurze Wirkdauer mit der vermeintlichen Möglichkeit zur Rückkehr zur Spontanatmung bei CV-CI-Situation) weg. Eine Empfehlung der DGAI zur Rückkehr zur Spontanatmung konnte ich in den Handlungsempfehlungen für das präklinische Atemwegsmanagement nicht finden. Des Weiteren erlauben die Daten der Lyon et al. (Significant modification of traditional rapid sequence induction improves safety and effectiveness of pre-hospital trauma anaesthesia Critical Care 2015, 19:134) für die Präklinik den Schluß zu, daß Rocuronium schnell und sicher optimale Intubationsbedingungen schafft. Darüber hinaus scheint Rocuronium ein besseres Sicherheitsprofil zu bieten, da die Apnoezeit länger sein könnte (Taha SK et al. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010 Apr;65(4):358-61).

Ich würde die Wahl von Rocuronium 1,0 mg/kgKG (wie DGAI- Empfehlung) aus den oben genannten Gründen in der Präklinik und im Schockraum unterstützen.

Um diese Checkliste breit anwendbar zu machen, habe ich als Alternative des Weiteren Succinylcholin 1,0 mg/kgKG mit aufgenommen.

Was die Analgesie anbetrifft, würde ich auch die Empfehlung der DGAI mit Fentanyl 2 mcg/kgKG unterstützen.

Womit wir bei der einprägsamen Dosierung von 1-1-2 (Es-Ketamin 1 mg /kgKG + Rocuronium 1 mg/kgKG + Fentanyl 2 mcg/kgKG) im Standardfall wären.

Alle Notärzte müssen eine Qualifikation im Atemwegsmanagement vorweisen. Der Umfang ist in den Handlungsempfehlungen der DGAI zum präklinischen AW- Management nachzulesen. Nicht-atemwegskompetente Ärzte sollten keine Narkose machen.

CV-CI Situationen können im präklinischen AW- Management vorkommen. Die Rückkehr zur Spontanatmung ist in den Handlungsempfehlungen der DGAI nicht vorgesehen und wird nicht empfohlen. Die Rückkehr zur Spontanatmung ist bei richtiger Indikation zur Notfall-Narkose auch nicht möglich, da die Patienten entweder einen hämorrhagischen oder sonstigen Schock, eine akute respiratorische Insuffizienz mit NIV-failure oder schwerwiegende Bewustseinsstörungen mit Aspirationsgefahr haben. Der einzige richtige Weg präklinisch ist alternative Atemhilfsmittel einzusetzen und dann ggf. die Indikation zur Notfallkoniotomie zu stellen. Aus diesem Grund sehe ich auch nicht die Notwendigkeit Sugammadex präklinisch mitzuführen.